Рак двенадцатиперстной кишки

Рак двенадцатиперстной кишки не редко трудно отличить от рака большого дуоденального сосочка, головки поджелудочной железы и общего желчного протока.

Вторичный рак двенадцатиперстной кишки, возникший вследствие прорастания рака соседних органов, встречается чаще.

Рак двенадцатиперстной кишки встречается одинаково часто у мужчин и у женщин старше 50 лет и почти не встречается в молодом возрасте.

Патологическая анатомия

Принято различать следующие три локализации рака в двенадцатиперстной кишке.

1. Чаще всего опухоль располагается в нисходящем отделе, в околососочковой области. Рак этой локализации (периампулярный, перипапиллярный) составляет 75% раковых опухолей двенадцатиперстной кишки. По всей вероятности, часть этих опухолей исходит из эпителия слизистой оболочки общего желчного протока или поджелудочной железы. Во всяком случае, при развитой опухоли трудно установить не только макроскопически, но даже и гистологически ее исходную локализацию.

2. Рак верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, так называемый супрапапиллярный рак, составляет 16%.

3. Реже всего рак располагается в нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки (инфрапапиллярный или прееюнальный рак) - в 9%.

В отличие от рака желудка рак двенадцатиперстной кишки отличается незначительной склонностью к метастазированию, которое обычно ограничивается регионарными лимфатическими узлами в области головки поджелудочной железы, ворот печени. Наблюдаются эти метастазы приблизительно у 15-20% больных. Необходимо помнить, что порой при маленькой первичной раковой опухоли двенадцатиперстной кишки возможны значительные метастазы в области головки поджелудочной железы, что дает ложное представление о первичном раке головки поджелудочной железы. Этому диагнозу способствует развитие механической желтухи. Гематогенные метастазы и генерализация рака по брюшине наблюдаются при раке двенадцатиперстной кишки крайне редко.

Как проявляется рак двенадцатиперстной кишки?

Ранний клинический диагноз рака двенадцатиперстной кишки практически невозможен. Типичные локализации опухоли в различных отделах двенадцатиперстной кишки в последующем и определят ту или иную клиническую картину.

Возникшая на слизистой оболочке кишки раковая опухоль известное время ничем себя не проявляет и не вызывает жалоб. По мере увеличения опухоли, когда она начинает распространяться на большую часть кишечной стенки, особенно при суживающих просвет кишки, у больного появляются различные жалобы. Раньше всего проявляются опухоли перипапиллярные, располагающиеся в области большого дуоденального соска растущая опухоль по мере вовлечения в инфильтрирующий рост стенки вместе с соском должна неизбежно сдавливать и суживать просвет как соска, так и общего желчного протока. Это приводит к расширению протока выше опухоли, задержке и затруднению поступления желчи в кишечник. Больные жалуются на боли в правом подреберье и подложечной области, тошноту, понижение, а в последующем и потерю аппетита. Появляется и постепенно нарастает желтуха. При отсутствии в анамнезе заболеваний печени и желчного пузыря описанные клинические признаки дают основание для предположения об опухоли в области большого дуоденального соска. В это время провести дифференциальный диагноз и выяснить точно, где возникла опухоль (в соске, самой двенадцатиперстной кишке, головке поджелудочной железы или общем желчном протоке), чрезвычайно трудно. По мере роста опухоли могут развиться воспалительные изменения со стороны поджелудочной железы и проявиться в виде различного по тяжести панкреатита вплоть до панкреонекроза с перитонитом.

Клиническая картина рака супрапапиллярного, верхнегоризонтального отдела двенадцатиперстной кишки обусловлена постепенно развивающейся симптоматологией стеноза. При скиррозной форме опухоли постепенно деформируется и суживается просвет верхнегоризонтальной части кишки. Появляются жалобы, характерные для стеноза пилородуоденального отдела при язвенной болезни: желудочный дискомфорт, тошнота, тупые боли в правом подреберье или в подложечной области, вздутие кишечника, рвота, расширение желудка, отрыжка или изжога при повышенной кислотности желудочного сока. Если эти признаки появляются у больного, страдавшего прежде язвенной болезнью, то вполне естественно, что стеноз может быть истолкован как осложнение язвенной болезни. Но если больному за 50 лет и в прошлом у него не было признаков заболевания желудка или двенадцатиперстной кишки, то клиническая картина развивающегося стеноза в этом отделе должна навести на мысль о возможности рака. Пальпаторно не всегда удается прощупать имеющуюся опухоль, тем более при стелющейся форме рака.

Квалифицированное рентгенологическое обследование должно помочь уточнению причины стеноза двенадцатиперстной кишки.

Рак в нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки в процессе своего роста достигает значительных размеров и суживает просвет кишки. При этом клиническая картина соответствует высокой кишечной непроходимости, развивающейся постепенно. Супрастенотическое расширение двенадцатиперстной кишки, затруднение эвакуации из желудка и двенадцатиперстной кишки сопровождаются явлениями дискомфорта, тошнотой, в последующем - рвотой с примесью желчи, чувством тяжести и давления в подложечной области.

Саркома двенадцатиперстной кишки может иметь самое различное гистологическое строение: ретикулосаркома, лимфосаркома, круглоклеточная и полиморфноклеточная саркома, фибросаркома, нейросаркома и др. Саркома может развиваться в субсерозном, интрамуральном или в подслизистом слоях. Саркома, исходящая из подслизистого слоя, растет в просвет кишки и внешне напоминает полип. При интрамуральном распространении опухоль прорастает все слои стенки кишки и циркулярно суживает ее. Исходящие из субсерозного слоя саркомы растут в свободную брюшную полость и могут достигать значительных размеров.

Опухоли двенадцатиперстной кишки при рентгенологическом обследовании проявляются дефектом наполнения, циркулярным, симметричным или асимметричным сужением просвета, выше которого наблюдается расширение, рельеф слизистой оболочки нарушается, деформируется. В случае изъязвления опухоли возможно обнаружение депо бария, тени опухоли. Уточнению топического диагноза способствует метод гипотонической дуоденографии.

Локализация опухоли в нижнегоризонтальном отделе двенадцатиперстной кишки, соседство с правой почкой и забрюшинным пространством могут потребовать для уточнения характера и причины непроходимости использования урографии и ретро-пневмоперитонеума.

Наиболее информативным диагностическим методом при подозрении на опухоль двенадцатиперстной кишки является фиброэзофагогастродуоденоскопия. Кроме визуального определения образования, данный метод позволяет выполнить его биопсию и гистологически подтвердить и уточнить диагноз.

Кроме описанных клинических проявлений рака двенадцатиперстной кишки, обусловленных расположением опухоли в различных отделах кишки, имеются и общие признаки, присущие раку: постепенно развивается малокровие, похудание, потеря аппетита, понижение трудоспособности. Сочетание общих признаков с проявлением расстройств функции и изменениями анатомической формы двенадцатиперстной кишки должны способствовать установлению правильного диагноза, который обычно устанавливается не в ранней стадии. Выход опухолевого процесса за пределы кишки, метастазирование в лимфатические узлы ворот печени, головки поджелудочной железы, забрюшинного пространства, нарушение поступления желчи и секрета поджелудочной железы в кишечник приводят к быстрому развитию болезни и печальному концу. Только своевременно предпринятая операция может изменить направление болезни и привести к выздоровлению.

Как лечить рак двенадцатиперстной кишки?

Можно выполнить три операции в зависимости от уровня, на котором расположена опухоль.

1. При небольшой опухоли в верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки можно произвести циркулярную резекцию пораженного отдела кишки с последующим восстановлением проходимости путем прямого гастродуоденального -анастомоза или же закончить операцию по принципу Бильрот 2, как при низких язвах двенадцатиперстной кишки.

2. При инфрапапиллярных раках также возможна циркулярная резекция нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки с воссоединением кишки конец в конец.

3. Самыми сложными являются операции при перипапиллярных раках. При расположении опухоли в области большого дуоденального соска и выводного протока поджелудочной железы необходимо удалить пораженный отдел кишки, конечную часть общего желчного и вирсунгова протоков и головку поджелудочной железы.

Автор: хирург-онколог Костюк Игорь Петрович