Катастрофа Ту-154 15 декабря 1997 в ОАЭ

Акт расследования

15.12.97 произошла катастрофа самолета Ту-154Б-1 ЕY-85281 Ленинабадского авиапредприятия Государственной авиакомпании "Точикистон" Республики Таджикистан в районе а/п Шарджа (ОАЭ).

Выполнялся транспортный (чартерный) рейс по маршруту Ходжент - Шарджа. На борту находились 9 членов экипажа и 77 пассажиров.

Ночью, в простых метеоусловиях во время выполнения предпосадочного снижения произошло столкновение самолета с землей. Самолет разрушился и сгорел. Все пассажиры и 8 членов экипажа погибли. 1 член экипажа (штурман) получил серьезные телесные повреждения.

Расследование проводила комиссия Департамента ГА ОАЭ с привлечением специалистов Ленинабадского АП, АК "Точикистон" и Межгосударственного авиационного комитета.

Установлено:

В течение полета активное пилотирование осуществлял проверяющий - КВС-инструктор с левого пилотского кресла, штатный КВС сидел на заднем откидном кресле в кабине экипажа.

После того, как самолет вошел в воздушное пространство ОАЭ он перешел под управление диспетчера "Дубай-Подход". Все заходы на посадку в а/п Шарджа контролируются с помощью обзорного радиолокатора в Дубае, так как в Шардже радиолокатор отсутствует.

На высоте 17000 футов (5200 м) диспетчер Дубая сообщил, что заход будет осуществляться методом радиолокационного наведения ("векторения") и дал команду занять курс 180°. В дальнейшем экипажу последовательно давались указания о снижении до высот 10000, 6000 и 2500 футов с доворотом на курс 190°. Приборная скорость в процессе снижения возросла до 470км/ч, и для предотвращения ее увеличения экипаж выпустил средние интерцепторы. На удалении 20 км от ВПП КВС дал команду о продолжении снижения, при этом текущий высота составляла 4560 футов (1390м). При достижении высоты 3460 футов (1060 м) диспетчер дал команду на снижение до высоты 1500 футов (460 м) и после подтверждения экипажем продолжения снижения через 5,5 с штурман произнес "1500".

Все указания диспетчера о снижении, начиная с 10000 футов, передавались экипажу до того, как самолет занимал заданную ранее высоту. Кроме того, команды на снижение до высот 10000. 6000, 2500 футов сопровождались указанием "... и сохраняйте", в то время как команда на снижение до 1500 футов этого указания не содержала. Поэтому можно предположить, что в результате у экипажа мог сформироваться стереотип "постоянного снижения" на заключительном этапе полета.

При проведении предпосадочной подготовки экипаж готовился к заходу на посадку в директорном режиме с выходом в район 4-го разворота по схеме захода. В данном случае подход к равиосигнальной зоне выполнялся метолом "векторения" по командам диспетчера, т.е. ВС выводилось с курсом 190? в точку третьего разворота по сокращенной схеме, которая не предусматривается стандартными схемами, опубликованными в АIР и, соответственно, в сборниках аэронавигационной информации, что могло затруднить работу пилотов. Особенностью данного метода является некоторое затруднение в прогнозировании самостоятельных действий экипажа, т.к. управление осуществляется от команды до команды диспетчера.

На высоте 550м самолет вошел в неустойчивый воздушный поток со стороны моря типа турбулентности с преобладающей горизонтальной составляющей.

При достижении указанной диспетчером высоты 460 м (1500 футов) экипаж не доложил об этом. В этот момент самолет следующий курсом 190 гр., находился в точке с пеленгом от порога ВПП 108? и удалением 15.7 км. что составляло по продольному удалению 15,4 км, по боковому - 3,2 км.

Сразу же после появления на локаторе отметки о высоте 1500 футов диспетчер "Дубай-Подход", не получив доклада экипажа о занятой высоте, дал команду выполнять разворот на курс 270? для посадки в а/п Шарджа на полосу 30 по системе ILS. Эта команда была последней в переговорах с экипажем. Диспетчер, ведя управление шестью самолетами, не проконтролировал полет ВС после того, как он прошел отметку 1500 футов и не убедился, что снижение прекращено и самолет сохраняет заданную высоту (в соответствии с ICAO DOC 4444 этот контроль не являлся обязательным, но мог предотвратить происшествие, если было бы сделано своевременное предупреждение, и экипаж был бы в состоянии воспринимать информацию).

Следует также отметить, что диспетчерский радиолокатор, установленный в а/п Дубай, не отвечает современным требованиям и не оборудован системой по предупреждению и оповещению достижения воздушным судном минимально безопасной истинной высоты.

Нестандартный подход к посадочной прямой мог вызвать у экипажа ложное представление о слишком близком выходе ВС к ВПП. Пилотирующий летчик, не дождавшись подтверждения штурмана диспетчеру о получении команды, ввел самолет в правый крен до 20 (градусов) и начал осуществлять разворот.

На скорости 400км/ч был начат выпуск шасси, самолет в это время находился на радиальном удалении 15км. Одновременно с выпуском шасси КВС отключил автопилот в продольном и боковом каналах.

При снижении самолета до истинной высоты менее 250м с невыпущенными шасси произошло срабатывание сигнализации "ССОС", прекратившееся через 1с, т.к. шасси стали на замок выпущенного положения. Одновременно с сигнализацией "ССОС" была зарегистрирована разовая команда "Правый крен велик" (20 гр.), длившаяся 10с и прекратившаяся при угле крена 14 (градусов). Через 5с данная команда повторилась в течение З с.

Снижение самолета продолжалось со средний вертикальном скоростью 6м/с. Неожиданное для экипажа попадание самолета в условия турбулентности на высоте примерно 210м явилось одним из факторов, способствовавших переориентации внимания КВС на приоритетное решение задач по поперечной балансировке ВС при одновременном выходе на посадочный курс. Переход от запланированного захода на посадку по схеме к заходу по командам с земли в совокупности с возникновением турбулентности при условии близкого выхода ВС на посадочную прямую и отсутствие информации от диспетчера о местоположении самолета затруднили функционирование экипажа в оптимальном режиме психической деятельности.

После выхода из разворота на оставшемся участке полета до входа в глиссаду необходимо было погасить скорость до З60 км/ч и выпустить закрылки на 28 (градусов), что в условиях кажущегося дефицита времени из-за ложного представления о чрезмерно близком подходе к аэродрому вызывало у экипажа дополнительное напряжение и отвлечение внимания на выполнение вышеназванных операций. За 25 с до столкновения с землей экипаж начал выполнять "Карту контрольных проверок" раздел "Перед 3-им разворотом или на удалении 20-25км". За 15с система МСРП-64 зарегистрировала РК "Предельный курс РСЗ", формирование которой возможно при истинной высоте полета менее 100м (но выше ВПР) и отклонении от равносигнальной зоны курса больше, чем на половину расстояния от первой точки шкалы ПНП-1 (у пилотов одновременно с РК должны загореться соответствующие табло). В это время КВС произнес: "Режим 70 добавьте", но последующее увеличение режима работы двигателей оказалось недостаточным, и снижение ВС продолжалось (на протяжении последних двух минут полета никто из членов экипажа не вспомнил о выситц полета).

Отвлечение внимания экипажа от высотомеров и вариометров при визуальном наблюдении внекабинного пространства, возможно, было спровоцировано также и простыми метеоусловиями. Наличие светлого неба на закате, темной окраски подстилающей поверхности с возможной вечерней дымкой и красных огней подхода могли создавать иллюзию достаточного запаса высоты и представление о полном контроле над ситуацией.

При снижении самолета до истинной высоты 60м в кабине сработала звуковая и световая сигнализация "Высота принятия решения". Через 4с свободный член экипажа штатный КВС констатировал "100м высота", а штурман через Зс скомандовал "Без снижения". Однако каких-либо действий со стороны экипажа не последовало.

Самолет на скорости 370км/ч на удалении от ВПП 8,4 мили столкнулся с землей, полностью разрушился и сгорел.

По заключению комиссии Департамента ГА ОАЭ, катастрофа произошла вследствие несохранения КВС последней заданной высоты и непреднамеренного продолжения снижения в управляемом полета без осознания ситуации, а также отсутствия реакции на сигнализацию опасной высоты и предупреждение штатного КВС и штурмана.

Сопутствующие причины:

1. Отсутствие подтверждения штурманом, что КВС понял команду диспетчера занять высоту 1500 футов.

2. Ни второй пилот, ни штурман не предупредили КВС о подходе к последней заданной высоте или о продолжении снижения ниже заданной высоты.

3. Недостаток дисциплины при выполнении стандартных операций "Технологии работы экипажа" во время выполнения карты контрольной проверки в период большой рабочей загрузки под воздействием кажущегося дефицита времени повлиял на Недостаточность осознания полетной ситуации в целом.

4. КВС проявлял признаки повышенного психо-эмоционального напряжения, обычно вызываемого высокой загрузкой, и ею психическое состояние было далеко от оптимального для проведения маневров. Это напряжение было первоначально вызвано его представлением, что самолет "векторится" очень близко к ВПП, а в дальнейшем усилию попаданием в турбулентность и повлияло на его восприятие приборной информации в целом, вызвало недостаток осознания полетной ситуации в вертикальной плоскости и способствовало отсутствию реакции на сигнализацию радиовысотомера и предупреждение штатного КВС и штурмана.

Рекомендации:

1. Государственной авиакомпании "Точикистон":

1.1 Создать механизм, обеспечивающий выполнение технологии работы экипажа в плане контроля за высотой полета.

1.2 Улучшить знание экипажами условий срабатывания систем предупреждения и сигнализации, а также надлежащих реакции на предупреждения.

1.3 Проанализировать пригодность существующей системы обеспечения управления и взаимодействия в экипаже для обеспечения гарантии взаимодействия и осознания ситуации летными экипажами на всех стадиях полета и, особенно, в период повышенном рабочей загрузки.

1.4 Установить систему сигнализации подхода к заданному эшелону на всех самолетах.

2. Департаменту ГА ОАЭ:

2.1 Установить систему сигнализации достижения минимально допустимой высоты и/или систему предупреждения, основанную на показаниях радара, обеспечивающую выдачу предупреждения, когда самолет снижается ниже предписанной сектором минимально допустимой высоты.

3. Департаменту ГА Дубая:

3.1 Произвести пересмотр процедуры векторения для заходов на все ВПП в их зоне ответственности.

4. Генеральной администрации ГА ОАЭ:

4.1 Усилить надзор за работой компаний, осуществляющих чартерные рейсы в ОАЭ.

4.2 Оценить пригодность процедур обеспечения радиолокационного контроля за воздушным движением во всех Эмиратах и провести проверку профессиональных навыков всех диспетчеров.

Namik Nasirov, 4 Aug 1999

На борту самолета Ту-154 находилось 7 членов экипажа и 79 пасажиров, выжил один член экипажа (штурман петров при ударе был выброшен из кабины, получив тяжелые травмы он все таки выжил).Самолет имел регистрационный номер EY-85281, серийный номер 78A281 и выполнял рейс номер 3183. Выполнял международный чартерный пассажирский рейс Душанбе-Шарджа.

Обломки Ту-154 разбившегося в 15 декабря 1997 в ОАЭ

***